На этой странице

Похожая скованность, разные клинические вопросы

DISH и анкилозирующий спондилит, часто сокращаемый как AS, могут оба создавать жёсткий позвоночник с костными мостиками. Это не взаимозаменяемые диагнозы. AS относится к спектру воспалительного аксиального спондилоартрита. DISH характеризуется выраженным окостенением в местах прикрепления связок и сухожилий, с другим рисунком и не полностью понятной причиной. Сравнение названий полезно только при совместной оценке анамнеза, осмотра и полных изображений1.

При DISH часто есть широкие, массивные протяжённые мостики вдоль передней и боковой поверхностей позвонков. При AS могут быть более тонкие, более вертикально ориентированные синдесмофиты и воспалительные изменения крестцово-подвздошных суставов. Это описательные тенденции, а не надёжное домашнее упражнение по разделению диагнозов. Возраст проявления, характер симптомов и другие клинические признаки помогают интерпретации; бывают нетипичные или перекрывающиеся картины1.

Крестцово-подвздошные суставы требуют нюансов

Крестцово-подвздошные суставы соединяют крестец с тазом. Классические критерии DISH исключали определённые находки в этих суставах, что может приводить к ошибочному утверждению, будто они всегда должны быть нормальными при DISH. Более поздние КТ-работы показали костные мостики вне сустава и другие изменения. Исследование Yahara сравнивало 86 пациентов с DISH и 85 сопоставимых пациентов без DISH, перенёсших поясничные операции; эта отобранная популяция не может представлять всех людей с DISH2.

Передний мостик вне сустава, внутрисуставное сращение и эрозивные воспалительные изменения — разные наблюдения. Они требуют специализированной интерпретации в контексте. Ни одно отдельное изменение крестцово-подвздошного сустава, ни его отсутствие не позволяют читателю окончательно определить диагноз. Если воспалительное заболевание остаётся возможным, человеку может понадобиться оценка ревматолога1.

Дегенерация и OPLL — также отдельные состояния

Дегенеративный спондилёз означает изменения дисков и суставов, связанные с износом, часто с остеофитами. DISH имеет другой характерный рисунок, но дегенерация может присутствовать рядом с ним. Относительная сохранность высоты дисков — признак классической классификации DISH, а не обещание нормальных дисков у каждого человека с этим состоянием1.

OPLL означает оссификацию задней продольной связки. Слово «задняя» важно: эта связка находится позади тел позвонков внутри позвоночного канала, в отличие от выраженных передних мостиков, обычно обсуждаемых при DISH. Сужение канала или неврологические симптомы требуют собственной оценки. Отобранная шейная когорта Chung с дисфагией включала пациентов с сопутствующими оссифицирующими состояниями; сосуществование не делает эти состояния синонимами3.

Почему различие меняет помощь

Лечение, изученное для активного воспалительного AS, нельзя автоматически предлагать как лечение, изменяющее течение DISH. И наоборот, операция на остеофите для устранения препятствия глотанию не лечит воспалительную биологию AS или все причины боли в позвоночнике. «Невоспалительный» — обычное различие с AS, а не абсолютное утверждение о невозможности роли местного воспаления при DISH1.

Оба состояния могут вызывать анкилоз, поэтому данные о травмах часто объединяют их. Рекомендация по переломам из смешанной популяции с анкилозированным позвоночником должна быть так обозначена. Срочность оценки возможной нестабильной травмы отличается от выбора хронического диагноза, лучше всего соответствующего изображениям4.

Полезно спросить на консультации: что поддерживает каждый диагноз, какие состояния сосуществуют и какая находка объясняет нынешний симптом? Спросите, какая дополнительная оценка изменит план. Не меняйте лекарства и не начинайте лечение AS на основании страницы, сравнивающей изображения.

Источники

  1. Mader R et al. RMD Open. 2017;3:e000472. doi:10.1136/rmdopen-2017-000472. Источник ↩
  2. Yahara Y et al. BMC Musculoskeletal Disorders. 2020;21:93. doi:10.1186/s12891-020-3105-z. Источник ↩
  3. Chung YS et al. Yonsei Medical Journal. 2020;61:341–348. doi:10.3349/ymj.2020.61.4.341. Источник ↩
  4. Reinhold M et al. Global Spine Journal. 2018;8(2 Suppl):56S–68S. doi:10.1177/2192568217736268. Источник ↩